Henkilötiedot
Hakijan tiedot
Aikaisemmat toimenpiteet
Onko teille aiemmin tehty toimenpiteitä, nukutuksia tai puudutuksia?
Onko ilmennyt ongelmia toimenpiteiden, nukutusten tai puudutusten yhteydessä?
Yleisterveys

*

Oletteko raskaana?

*

Onko teillä todettu tai hoidettu sairaalabakteeria? (esim. MRSA, ESBL) tai oletteko ollut sairaalahoidossa tai töissä sairaalassa 6 kk sisällä?

*

Tupakoitteko säännöllisesti?

*

Käytättekö säännöllisesti alkoholia?

*

Käytättekö muita päihteitä?

*

Onko teillä suussa heiluvia hampaita tai siltoja / nastoja / proteeseja / lävistyksiä?

*

Onko teillä tahdistin / keinoläppiä / tekoniveliä / muita proteeseja / muuta metallia (levyt, ruuvit)?

*

Onko teillä piilolinssejä?
Sairaudet

*

Sydänsairaus

*

Rasitusrintakipua

*

Poikkeavaa hengenahdistusta rasituksessa

*

Kohonnut verenpaine

*

Keuhkosairaus/astma

*

Maksasairaus

*

Munuaissairaus

*

Kilpirauhassairaus

*

Nivelreuma

*

Diabetes

*

Veriteitse tarttuvia tauteja esim. HIV/hepatiitti

*

Pahalaatuinen kasvain

*

Aivoverenkierron häiriöt

*

Neurologinen sairaus

*

Psykiatrinen sairaus

*

Verenvuototaipumus

*

Aikaisempi laskimotukos tai keuhkoveritulppa teillä tai lähiomaisella

*

Silmäpainetauti

*

Eturauhasen sairaus tai eturauhaslääkitys

*

Jokin muu sairaus
Lääkitykset

*

Käytättekö lääkkeitä tai luontaistuotteita säännöllisesti tai ajoittain?
Allergiat

*

Oletteko allerginen jollekin aineelle tai lääkeaineelle?

*

Erikoisruokavalio / ruoka-aineallergia?
Pihlajalinna

*

Oletteko hoidossa työtapaturman vuoksi?

*

Onko työterveyshuoltosi Pihlajalinnassa?

*

Maksutapa